Всем доброго дня! Огромная просьба разобраться со сложившейся ситуацией и высказать свое профессиональное мнение. 10 февраля на подстанции насмерть убило током моего брата. Как обычно бывает, никто ничего не видел, до сих пор нет результатов внутреннего расследования, нет заключения трудового инспектора, нет результатов следствия. Трудовой инспектор сразу сказал, что в электрике ничего не понимает, его интересует бумажная сторона вопроса, инспектор из ростехнадзора сначала находит ошибки в подготовке рабочего места, потом сам же их оправдывает, называя непринятые меры дополнительными и не решающими. В общем, ниже опишу, какие нарушения нами были выявлены самостоятельно и в прикрепленных файлах выложу фотографии и документы. Из этических соображений затерла название организации и фамилии.
Выявленные нарушения:
1. Оформление Наряда –допуска №9 :
1) Везде указано время 10.00 (выдача наряда, проведение подготовки рабочего места, проверки подготовки рабочих мест, проведенение инструктажа)
2) Не конкретизированы какие именно планово-предупредительные работы должны были быть проведены, в какой части ячейки №5
2. Комплектация ремонтной бригады:
1) Должен быть назначен Ответственный руководитель работ
п.5.7. Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок:
абз.1 «Ответственный руководитель работ отвечает за выполнение всех указанных в наряде мероприятий по подготовке рабочего места и их достаточность, за принимаемые им дополнительные меры безопасности , необходимые по условиям выполнения работ, за полноту и качество целевого инструктажа бригады, в том числе проводимого допускающим и производителем работ, а также за организацию безопасного ведения работ.»
абз.4«Ответственный руководитель работ должен назначаться при выполнении работ в одной электроустановке: с отключением электрооборудования, за исключением работ в электроустановках, где напряжение снято со всех токоведущих частей» - напряжение не было снято!
2) Бригада должна состоять из 2-х человек с 4 группой безопасности (были 2 человека с 4 и 2 группами электробезопасности)
См. Годовой план-график планово-предупредительного ремонта оборудования на 2016 г. за подписью Главного энергетика после таблицы 2 абз. «Работы по текущему и капитальному ремонту электрооборудования трансформаторных подстанций выполняются электромантером по ремонту и обслуживанию электрооборудования 4 разряда в количестве 2 чел. с 4 гр. по электробезопасности. Количественный и качественный состав указан в соответствии с «Правилами по охране труда при эксплуатации электроустановок»
3. Нарушения в подготовке места для проведения работ:
1) Не установлено заземление в нижней части ячейки (должно быть согласно п.16.1 абз.5 Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок)
2) Не установлено временное ограждение на верхнюю часть Ячейки №5 ТП-6 (должно быть согласно п.23.2, п.23.3 Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок)
3) Не установлено или ненадежно установлено заземление на среднем масляном выключателе (см. фото).
4. Переделывались протоколы опросов (вносились изменения в даты, время).
Огромная просьба - не останьтесь равнодушными! Интересует мнение как и из-за чего и откуда могло ударить током! Какие документы можно затребовать у компании для выяснения полной картины случившегося!





К сожалению не могу прикрепить фотографии (больше 1МБ), если кому интересно, то могу скинуть на электронную почту.

Загрузите на внешний сайт, сюда дайте ссылку.
На яндекс-диск, например, или с помощью gyazo
Этичней было бы замазать и фамилии тоже.

Соболезную!
Была такая же ситуация со мной в самом начале карьеры энергетика. Производитель работ он же допускающий, при такой же работе в одной отключенной ячейке, залез в соседнюю - насмерть. Было бы огорожено раб. место, думаю всё обошлось бы. Я всего два месяца работал, мне с другим членом бригады повезло. Страшно это.
Пишу насколько понял (фото не вижу).
1. 1) Согласен - не корректно, но не более того (сразу видно, что наряды выдаются для галочки, инструктажи фактические не проводились только подписи).
2) Думаю конкретика не нужна (все понятно).
2. 1) Д.б. назначен в соответствии с новыми правилами (2 года назад не обязательно было назначать).
2) Помоему Вы правы, не могу найти что-то.
3. 1) Согласен. Должно быть заземлено там, откуда может быть подано напряжение: со сборных шин (сверху) там установлено з/з (хоть я и не понимаю что это), и на КЛ (снизу) - что сделано не было!
2) Не думаю, что это серьёзное нарушение.
3) нет фото, пояснить не могу.
4. --

При такой работе, я в наряде (как выдающий) всегда писал в "отдельных указаниях", что необходимо оградить соседние ячейки, оставшиеся под напряжением и вывесить предупрежд плакаты. Но я не понимаю в какой ячейке человек попал под напряжение - в 5ой или в соседней. Где вообще физически он прикоснулся к токоведущим частям ЭУ есть информация?

Мои огромные соболезнования. Потеря близкого человека - трагедия.
А теперь о конкретных действиях в этой ситуации. Вроде бы Ростехнадзор прошли без особого результата. Подаете иск в суд против работодателя (вам-то уже терять нечего). Не принимают к производству - иск в прокуратуру и региональные власти. Нет - в крайнем случае обращаетесь в администрацию Президента. Сам туда как-то обращался по куда менее важному поводу - всего лишь оборванный провод к моему дому висел в зоне доступности малого ребенка. Информация, полученная с форума, никак не уменьшит Вашего горя и не привлечет виновных к ответственности.

Как работавшего по старым советским правилам и работающему по "европейским", меня поражает отсутствие в наряде категории работ. Это что, по новым правилам не требуется?

За необходимость и достаточность мер безопасности в первую очередь отвечает выдающий наряд. Головой отвечает!
Если на рабочем месте есть возможность приблизится (частями тела, инструментом, оборудованием) к токоведущим частям, находящимся под напряжением, на расстояние менее установленного, должны применяться меры, этому препятствующие.

Если накосячил выдающий, допускающий уже непосредственно на рабочем месте может увидеть, что принимаемые в соответствии с нарядом мероприятия недостаточны. Он обязан доказать отсутствие напряжения на рабочем месте: или показать наложенные заземления (кстати, не з/з, а п/з - переносные заземления); а если они не видны с рабочего места - прикосновением к токоведущим частям рукой.

Производитель работ, принимая рабочее место от допускающего, (ему ж работать!) тоже смотрит, ходя рядом с ним.

Но как правило, производитель работ, прочитав наряд с ошибками, просто вручает его обратно выдающему со словами: "Вот ты и полезешь!"


Таковы общие принципы безопасности при работе в электроустановках, невзирая на государство или время.


А в общем: требуется схема электроустановки и фотографии ячейки, где произошел несчастный случай.

Спасибо за отклики, есть небольшие трудности с загрузкой фотографий и других документов. Думаю, что сегодня вечером справлюсь и предоставлю дополнительную информацию ( оперативный журнал, показания свидетелей, эл. Схемы подстанций).

Svetlana1980,
Соболезную. Вам.
Из представленной информации ничего не ясно, что произошло. Представленный наряд может послужить только косвенной причиной н/с.Что вы хотите добиться: кого-то посадить (максимум, что дадут выдающему наряд, при доказательстве прямой его вины - 2года условно) или предотвратить подобное? Решающее слово (о причинах) будет за инспектором РТН, но возбудить дело может прокуратура, а не ГИТ, который 100% будет перебирать бумажки (инструктажи, мед освидетельствование, проверка знаний и т.д. погибшим) - можно ли было Вашего брата включить в наряд для работы и в каком качестве. И оштрафует предприятие. В 99 случаев из 100 виноват сам пострадавший, извините, но это правда.

Наряд кривой, особенно мне не понравилось напечатанное время допуска и то что выдача наряда, выдача разрешения на подготовку раб.места и допуск оформлены одним временем. Это значит что к оформлению наряда подошли формально. В графе "Что должно быть отключено и где заземлено" на мой взгляд то-же есть косяки, но не имея схемы ПС не могу утверждать на 100%. Подготовка рабочего места если и была не правильной, то до приезда инспекторов все исправили естественно. Докопаться до истины и выявить виновных не трудно имея всю информацию.

Светлана, акт Н-1 составлялся? Вас в комиссию по расследованию включали?

Меня пригласили учавствовать во внутреннем расследовании, но я не внесена в состав комиссии. Было одно собрание, которое превратилось в балаган и никакой акт не был составлен. Трудовой инспектор, который является председателем комиссии, попросил юриста нашей семьи предоставить ему данные по нарушениям, которые мы обнаружили. Планируется еще одно собрание, с составлением акта (я так думаю), но когда - не известно.

Схема ТП-6, где произошла трагедия, и ТП-9

А вот показания, которые давали свидетели... Соответственно фамилии затерла...

Инспектор по труду во всяких внутренних расследованиях не участвует, он возглавляет официальную комиссию по расследованию НС со смертельным исходом. В состав комиссии должен быть включен (хотя бы должны были предложить) представитель погибшего. На расследование дается 15 дней. Это минимум. Если хоть чего-нибудь из этого не было, то требуйте от ГИТ перерасследования. Или заставьте Вашего адвоката проштудировать ТК РФ, положение о расследовании НС и пойти договариваться к работодателю об условиях дальнейшей его жизни. Не ведитесь на нелепые "внутренние" расследования - они не для Вас, они для внутренних оргвыводов и Вам ничем не могут быть полезны.

Кроме схемы РТП-6, есть общая схема сети 10 кВ и схема ТП-9?

Возможно я неправильно написала, в организации были собраны трудовой инспектор, инспектор ростехнадзора, представитель фсс, тех.инспектор труда мфп, представитель департамента труда и соц.защиты и 3 представителя компании- все они в составе комиссии по расследованию нс со смертельным исходом. Ни я , ни наш адвокат не включены в состав, но насколько я осведомлена, мы можем принимать участие, заявлять о нарушениях, но не принимаем участия ни в подписании акта, ни в голосовани...

Схему тп9 прикрепила в предыдущем письме, pdfфайл, в самом конце.

ТП-6 (не РТП-6) и общую схему можно увидеть?

Есть только эти 2 схемы, других нам не дали... А какие еще должны быть схемы? Подскажите, буду требовать...

Бланк переключений по выводу в ремонт оборудования был?

У меня еще есть оперативный журнал, а бланка переключений нет, а что это за документ?

Ст.229 ТК РФ ...По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц, состоявших на иждивении пострадавшего, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный представитель или иное доверенное лицо. В случае, когда законный представитель или иное доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель (его представитель) либо председатель комиссии обязан по требованию законного представителя или иного доверенного лица ознакомить его с материалами расследования.

Требуйте включения в состав. Только не себя, а адвоката - у него язык подвешен



Думаю не было, но, Светлана, вопрос можно задать: "переключались по бланку? Нет? А на каком основании?". Просите общую схему сети 10 кВ - это большая схема, где вычерчены все ТП предприятия со связями между ними. По ней можно прикинуть откуда напряжение прибежало.

И вот еще зацепка на после подписания Н-1, чтобы права качать: п.38 Положения о расследовании НС "Если при осуществлении надзорно-контрольной деятельности государственным инспектором труда установлено, что утвержденный работодателем (его представителем) акт формы Н-1 (Н-1ПС) составлен с нарушениями установленного порядка или не соответствует обстоятельствам и материалам расследования несчастного случая, государственный инспектор труда вправе обязать работодателя (его представителя) внести в него необходимые изменения и дополнения.
В необходимых случаях государственным инспектором труда проводится дополнительное расследование несчастного случая (при необходимости - с участием пострадавшего или его доверенного лица, профсоюзного инспектора труда, должностных лиц иных органов государственного надзора и контроля, представителей страховщика). По результатам проведенного дополнительного расследования государственный инспектор труда оформляет акт о расследовании несчастного случая установленной формы и выдает соответствующее предписание, которое является обязательным для исполнения работодателем (его представителем). При этом прежний акт формы Н-1 (Н-1ПС) признается утратившим силу на основании решения работодателя (его представителя) или государственного инспектора труда."

Что можно сказать, глядя на фотографии, кроме как о их заурядном качестве?

На более поздней ("с ногой") мы видим наложенное П/З (переносное заземление) на выводах кабеля в нижней части ячейки. На фото в день происшествия этого заземления НЕТ!

Итак, предварительно: меры безопасности, которые предусмотрел выдающий наряд, НЕ БЫЛИ ДОСТАТОЧНЫ для безопасной работы на данном рабочем месте. Нарядом не была предусмотрена установка переносного заземления на выводы кабеля. то есть у работающих была возможность приблизится к частям, находящимся под напряжением, и для этого никаких мер не было принято.
Для меня лично такими частями являются любые незаземлённые на рабочем месте. Диалог с допускающим: "где земля на кабеле?" - "В наряде нет!" - "до свидания!".

Более того, наряд печатался "под копирку", то есть был шаблонным для данного присоединения - с систематической ошибкой. А за это уже ответственен (простите за тавтологию) ответственный за электрохозяйство.



Глядеть на "схему" жалко. Не вижу оперативных обозначений на схеме и ячейках.

На фотографиях видны ничем не огражденные шины 10 кВ, к которым возможно случайное прикосновение. Называться они должны: "Секционная перемычка 10 кВ", или подобное. В наряде допускающим указаны оставшиеся под напряженим - шинные сборки. В наряде не указаны меры по исключения приближения к этим шинам в дополнительных указаниях, т.е. только по этому замечанию, меры безопасности недостаточны.

земля пухом


еще не хватает заключения судмедэксперта- место электротравмы (рука, нога, голова....)

про кривой НД уже обсудили.

- если поражение со стороны сборных шин - классическое "расширение рабочего места" (по одной из объясниловок отключение фидера 12140, питающего сборные шины)

- если поражение со стороны кабеля - нужно искать причину появления напряжения, тут явно вина оперативного персонала, т.к. по Н-Д он хоть и не заземлен, напряжения там не должно быть - возможно туда как-то "пришло" напряжение от того же ф.12140

В экспертизе написано: множественные электрометки передненаружной области верхней трети правого предплечья, ладонных и тыльных повехностей кистей; термический ожог 2 степени с поражением около 1% правой верхней конечности.

И еще мне не понятно следующее, в наряде пишут отключить, вывесить, установить заземления, а человек, который готовил рабочее место в показаниях пишет, что проверял отключения, установку заземлений, вывешены ли плакаты... И еще у нас оказались 2 варианта протоколов опроса свидетелей: с разными датами и временем опроса одних и тех же людей. На что может повлиять изменение дат в протоколах?

Это нормально, отключить могли и раньше. Только запись об отключении обязательно должна быть в оперативном журнале: кто дал команду на отключение (по распоряжению или по бланку переключений), время отключения.

Тут покрывают недостатки выполнения оргтехмероприятий предприятия при производстве работ в ЭУ.
По имеющимся данным.
1. Предположительно, на ТП-9, тр-р 2 никакие мероприятия по недопущению ошибочного включения и подаче обратного напряжения на раб. место (в р-н ЛР, яч.5) не были предприняты.
2. П.3 в Н-Д допечатан, хотя сказанное должно было содержаться в п.1 мероприятий.
3. На правильность предположения п.1 - это путаница в показаниях: один участник говорит об установке ПЗ на ТП-9 на высокой стороне, второй - со стороны НН, а третий - НН и ВН.
4. Об этом же говорит и появление позже ПЗ на ЛР яч.5.
5. Возгорание тряпки смоченной в керосине не обязательно от прикосновения к токоведущим частям рукой.
5. Есть виновное лицо, которое включил авт. выкл. на вводе ТП-9, тр-р 2 до окончания работ не удостоверившись об этом.
6. Считаю источником НС ЛР яч. 5, поэтому необходимо тщательно обследовать его.

Ошибочное включение АВ-0,4 кВ Т-2 ТП-9 на обратную трансформацию - версия на 99%
- неувязки:
1) в этом случае не может сработать "земляная" защита, т.к. КЛ-10 кВ от Т-2 ТП-9 становится не связанной с остальной сетью 10 кВ
2) по объясниловкам слышен "хлопок" - при замыкании на землю этого не происходит, только шипение, потрескивание и только потом, если замыкание переходит в междуфазное - тогда уже хлопок, почти взрыв, но судя по фото , этого не было, т.к. ячейка без следов копоти и мало ожогов у пострадавшего, только в месте прикосновения к токоведущей части (ладонь) и место выхода (локоть, которым он касался корпуса РУ)

по всей видимости никто не видел момент несчастного случая, в этот момент пострадавший похоже находился один

На фото, которые я разместила, может не видно, но на фотографии, где слетело среднее заземление с масляного выключателя, этот провод почерневший в месте, где размещается крепление и есть черное пятно в месте прикрепления заземления на правом масл. выключателе (если смотреть на ячейку).

Еще у брата были опалены ресницы, брови и челка...

Да, рассмотрел. На красной правой шине темное пятно рядом со струбциной.

Если принять это пятно местом касания рукой, тогда можно предположить время несчастного случая уже после ввода ячейки в работу (или во время ввода в работу),
а установленное ПЗ и отключенные ШР и ЛР - инсценировка уже после.

Здесь бы я поостерегся делать выводы. До начала расследования, возможно, уже была произведена определенная работа по скрытию истиной причины. Заинтересованность причастных лиц к действительному выявлению причины н.с. разная.

Блинкер должен падать, если выдвинуть версию о прикосновении пострадавшего к ВН, находящихся под напряжением, появление подготовленных обясниловки тогда понятны.
ЛР был отключенный и был без ПЗ, и при открытой двери.
Если предположить, что пострадавший коснулся левой ногой (засученной), то верхняя часть тела была рядом с ПЗ между ШР и МВ и хлопок мог быть.
Необходимо обследовать нижние конечности пострадавшего, ЛР и ячейку МВ с ПЗ №33.

Как и обещала, в прикрепленных файлах оперативный журнал.

О как. Гусев допустил Гусева и расписался в собственной смерти.
Запись в 11:35 запись сделало неустановленное лицо.

Это я просто мелочами ковыряюсь.


Тем не менее, на предприятии отсутствует элементарное понимание безопасности работ.
Если кто-то решил, что в ячейке можно вешать землю только сверху, причём даже сверху можно легко приблизиться к напряжению, то пора менять всю систему.

И всё же, человек попал под напряжение в том числе из-за недостатка опыта.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Roman D, было два Гусева

Не понятна структура организации. Какие-то работы производились на ТП-6, ТП-9 тр-р 2 по нарядам №№6,7,8 разными бригадами. Записи в опержурнале не дают полной картины, что на самом деле, что за работы выполнялись на этом трансформаторе. Очевидно, что в ТП-6 имеется и трансформатор №1, посредством секционного переключателя, которого и питалось РУ-0,4 кВ тр-ра №2 в момент НС. Если все наряды выдавались одним лицом, он не должен был допустить элементарную оперативную ошибку. Схему можно относить в разряд простых с односторонним питанием, хотя и имеется возможность обратной трансформации.

...или Гусев И.Н. после смерти продолжил (простите за сарказм) свою деятельность, или пора приглашать криминалистов...



Один погиб по вине выдающего наряд, второй - сам отправил себя на гибель.

Сарказм действительно неуместен, поскольку мы лишились родного и любимого человека... осталась дочь от первого брака 10 лет без мамы и сын 6 месяцев от второго...

Запись начиная с 10.02 делались двумя лицами и так понятно без криминалиста, в спешке дата проставлена в тексте (очевидно лицом никогда не заполнявшим опер. журнал), не в левом столбце.

Ко мне (и прокурору) объяснит, почему по записям в журнале дежурство принял Гусев, в наряде в графе "допускающий" написан обезличенный "дежурный персонал" (хотя были известны непосредственно занятые работники), а на обратной стороне наряда в качестве допускающего оказывается "Дунай"? Журнал поддельный или заполнялся как попало?

На фото я не разглядел предписанный нарядом плакат "Работать здесь".

Как пострадавший смог приблизится к частям, находящимися под напряжением? В нем было 2м росту или он влез на табуретку-трёхлапку?


Если влез, то зачем? Предполагался долив масла, не так ли?

Почему в наряде и на рабочем месте отсутствовало переносное заземление, появившееся в следующий раз?


(отметил жёлтым):



Не вижу переносного заземления на фазе В:


Почему в ячейке, обозначенной как Тр-№2, оказался выключатель ВМГ-10?

Что за тип переносного заземления? может, кто подскажет и предоставит нормальное фото?

Как проработавший дежурным эл/монтером ПС 17 лет могу с уверенностью сказать, что любое отключение или включение чего бы там ни было на ПС, вывод оборудования в ремонт или ввод его в работу выполняется по бланку переключений. В нем указывается последовательность действий при выводе оборудования в ремонт, то есть что должно быть отключено, где установлены заземления, где вывешены плакаты. Должен он быть и в вашем случае, требуйте. И ещё должны быть записанные оперативные переговоры, которые хранятся на регистраторе. Попробуйте запросить

Ну с таким то стажем должны знать и вот это: "МИНИСТЕРСТВОЭНЕРГЕТИКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УТВЕРЖДЕНО
приказом
Минэнерго России
от 30июня 2003 г. № 266
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯМ
В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
СО153-34.20.505-2003
Москва
«Издательство НЦ ЭНАС»
2004
2.2.1. Сложные переключения, а также все переключения (кроме одиночных) на электроустановках, не оборудованных блокировочными устройствами или имеющих неисправные блокировочные устройства, выполняются по программам, бланкам переключений.
К сложным относятся переключения, требующие строгой последовательности операций с коммутационными аппаратами, заземляющими разъединителями и устройствами релейной защиты, противоаварийной и режимной автоматики. При выполнении указанной в программах, бланках переключений последовательности операций обеспечивается безопасность оперативного и ремонтного персонала и предотвращается возникновение или развитие нарушения в работе электроустановки.
Наряду с обычными бланками переключений для повторяющихся сложных переключений разрабатываются и используются типовые программы и типовые бланки переключений.
Не допускается при производстве сложных переключений замена бланков или программ переключений какими-либо другими оперативными документами.", т.е. отнюдь не "любое отключение или включение чего бы там ни было..." выполняется по бланкам переключений...

Потребители не пользуются бланками, да и переключений тоже мало, необходимы резервные мощности, чтобы переходить с одного присоединения на другой, третий.
Странно, что отсутствует сетчатое ограждение в КСО-2УМ для ШР http://s017.radikal.ru/i434/1604/01/03a5f797900a.jpg
Хотя и высота приличная: 2,5 -2,8 м, но используя треножную табуретку и потеряв бдительность пострадавшему были доступны 10 кВ на дальних неподвижных контактах ШР. Чтобы так рассуждать необходимо знать фазу работ. За 1 час могли ли слить и налить масло, есть сомнения. Пострадавший мог тряпкой смоченной керосином протереть сливное и подготовить наливное отверстие.
4 дня подряд производились работы на присоединениях ТП-9 и не понятно, как на это время обеспечивалось электроснабжение по 0,4 кВ ТП-9, ни слова об этом нигде. Странно, что всюду впихивают наложение ПЗ после тр-ра 2, но перед вводным АВ ТП-9.
Зачем? Если 0,4 кВ ТП-9 не запитаны от другого источника, достаточно простого отключения и вывешивания запрещающих плакатов. И то излишество6 Просто отключаем ЛР в яч. 5, на всякий случай можно и наложить ПЗ.
Поэтому не все чисто: появление ПЗ на ЛР и ПЗ на тр-р 2 ТП-9 настораживают.

Табуретка - это вообще отдельная история... Если вы обратили внимание, то на одной фотографии она есть, а на другой нет. На собрании всех членов комиссии по расследованию НС был вызван второй член бригады со 2 гр. безопасности, мальчишка лет 18-19... Его спросили, зачем вам нужна была табуретка и он искренне был удивлен какая табуретка. Когда ему сказали, что на фото, рядом с братом лежала табуретка, он неуверенно начал объяснять, что на нее ставили масло для залива в масленные выключатели... А руководство и ростех делает упор на то, что брата скорее всего ударило током в верхней части ячейки, пытаются убедить комиссию, что он зачем-то туда полез при помощи табуретки (при росте 180 см он бы с пола не дотянулся), хоть и знал, что шинные сборки находятся под напряжением и работы должны были производиться в средней части... У меня складывается мнение, что эту табуреточку подложили для отвода глаз от истинных причин...

Сборные шины отметаются на основании наличия меток на ошиновке выключателя

Первое это бланк. Уже писали, составлен коряво.
Нет ответственного. На данный вид работы должен был быть назначен.
Второе: член бригады со второй группой. Пункт 5.15 ПОТЭЭ. Группа должна быть третья.
Третье: Последовательность операций при выводе в ремонт МВ. Сначала отключается МВ, потом ЛР, потом ШР. Указано "(М.В. Ш.Р. и Л.Р.). Просто так написано? Сокращения не верны.
С установкой заземлений тоже не понятен порядок, ну выше вопросы озвучили. Интересно ответ от персонала (начиная с ответственного за электрохозяйство) получить бы.
Далее.
Судя по описанию повреждений врачами и с ваших слов о наличии опаленных ресниц, бровей и челке складывается понимание, что протирал он изолятор ЛР. Сидя на корточках, держался левой рукой за корпус, правой протирал. Могу ошибаться конечно же... Хотя и характер работ предусматривает, в том числе и протирку изоляторов. С этой стороны становится понятно желание начальства местом НС сделать шины 10 кВ и наличие табуретки левой, и кутерьма с установкой ПЗ.
А напряжение пришло с ЛР. Видимо только АВ с низкой стороны ТР-2 на ТП-9 и был отключен. Дабы максимально быстро сделать работу. Даже допускаю что на АВ ТР-2 на ТП-9 не был вывешен плакат. Его другой работник и включил.
Дал начальник задание, да побыстрее просил и молодого взять, чтобы учился. Наряд для проформы выписал, чтобы был.
Адвокату надо, как уже писали выше, быть включенным в комиссию. Требовать все инструкции касаемо персонала, должностные обязательно посмотреть. Проверить выдачу спец. средств, повышение квалификации у начальников проверять тоже. По последним двум вопросам так могут штрафануть директора что мало не покажется.

Да. А дальше почитать? Когда напряжение не со всех токоведущих частей снято?
И разницу не чуете "...имеет право..." и "...должен быть..."?
А вот заполнение графы (таблички) " разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ" не лишнее ли?
Или ТП-9, ТП-6 относятся к объектам электросетевого хозяйства, находящегося в эксплуатации субъектов электроэнергетики или иных собственников, в отношении которых осуществляется оперативное управление при оказании услуги по передаче электрической энергии потребителям (пункт 5.14 ПОТЭЭ)?

А вот интересно стало, организация, где работал погибший, работала по сетевым правилам или по птээп?

1. По качественному составу бригады со 2 гр. - это нарушение, может быть включен в состав начиная с 3 чл. бригады.
2. По заполнению Н-Д, ниже всякой критики.
Давайте расшифруем:
... поручается: не должны быть ссылки, указывается конкретно наименование ремонтных работ.
Допускающий ФИО, группа не указаны
Меры по подготовке РМ нет необходимости откл. ТП-9, РУ-0,4 кВ, если нет опасности обратной трансформации.
...Должно быть откл. и заземл. Опять 2-я пунктами концентрировано внимание на ТП-9, сторона НН, на выходе Тр-р№2 установить ПЗ
3. Оп. журнал тоже самое: никакой информации об объеме работ, об оргтех мероприятиях.
4. Ответственного за безопасное выполнение- думаю за уши тянуть нет необходимости, оборудование комплектное, рядом все заперто. Простая и наглядная схема электроснабжения. Не назначение ответственного - это понимание выдающим Н-Д достаточность принятых им мероприятий по безопасному выполнению работ. Определяется конкретно для каждого РМ индивидуально только выдающим Н-Д.
5. Думаю ПЗ не стандартные: это не закоротки со струбцинами приспособленные для установки под изолирующие штанги, а одиночные голые гибкие провода с крепежным устройством в виде защелки на концах.
Предлагаются 2 варианта, которые мы обсуждали:
1. Поражение электрическим током произошло в ячейке №5 от доступных частей 10 кВ.
В пользу этого варианта может быть только, если будет доказано низкую квалификацию работника, т.е. ремонтировал ВВ оборудование редко, в основном только ЭУ до 1000 В и имел 4 гр. до 1000 В.
Имеются доступные токоведущие части 10 кВ со снятым стационарным сетчатым ограждением в районе ШР, не отраженный в Н-Д.
Против этого варианта
Допустим работник не менял масло, а доливал. По времени ( р-н 11 час.- 1 час работы) вполне может быть завершение работ. Еще не устал, концентрацию внимания не потерял, квалификация соответствует, вполне понимает, где опасность.
Допустим менял масло. Тогда за 1 час он успеет только слить масло. Чтобы восстановить фазу работ, необходимо найти использованные емкости для чистого масла и для грязного. По ним можно определить чем занимался в данный момент пострадавший. Разлитого масла нет, значит не занимался операцией слива- налива масла. Все работы производились с пола, необходимости использования стремянок, подмостей не было.
2. Поражение от обратной трансформации напряжения 10 кВ через тр-р №2 ТП-9.
В пользу этого варианта.
Поспешность установки ПЗ позднее на ЛР в яч. 5.
И записи об установке ПЗ между тр-ром 2 и вводным АВ в ТП-9. В этом не было необходимости, если отсутствовала возможность подачи напряжения от другого источника.
Необходимо выяснить была ли низковольтная часть тр 2 ТП-9 под напряжением во время производства работ на тр-ре 2 ТП-9 и яч.5. Для чего необходимо выяснить перечень присоединенного оборудования к отходящим линиям 921-928 тр-ра 2 ТП-9 и что за линия 920.
Если это оборудование функционировало и выпускало продукцию, значит эта низковольтная часть все время была под напряжением, значит имелся еще другой источник питания.
Против этого варианта
Только первые фото без ПЗ на ЛР. Как бы необходимости не было.
Лично склонен к тому, что был 3-й человек, который произвел переключение низковольтной части на штатное питание не дождавшись (не зная, по указанию) окончания работ в яч. 5 и подал обратное трансформированное напряжение 10 кВ в ячейку 5 через тр-р 2 ТП-9.

Думаю, что последнее сообщение - наиболее исчерпывающее. Но припоминаю гибель работника городских электросетей чуть ли не при замене предохранителя на стороне 10 кВ трансформатора 10/0,4. Всего лишь один местный частный потребитель взял у соседа взаймы бензогенератор ии подал напряжение на обесточенный дом (точнее, у него какие-то срочные строительные работы велись). Со стороны электроснабжающей организации - грубейшая ошибка. Не восприняли потребителей как потенциальных источников электроэнергии и не установили ПЗ на месте производства работ. Хотя я так о замене предохранителей навскидку написал, работы были более серьезные.

Судя по схеме, автоматы-то явно не на защиту ламп. Скорее всего цех. Электрики не довели до рабочих план работ на день. Начальник рабочего послал проверить (или мастера послал), рабочий (мастер) увидел автомат выключенный, включил. Может даже по цехам электрики закреплены, это к вопросу а как рабочий (мастер) мог попасть.
Опять вопрос к оформлению журнала. Все ТП, РУ и т.д. должны быть закрыты, ключи под учетом и тоже журнал выдачи ключей есть. Записей в оперативном журнале нет.
Может дверь оставили открытой и допустили таким образом посторонних.
На счет масла...Канистры и тары на фото не видно. Я бы поближе к рабочему месту все поставил, заранее подготовив. А если и были, почему не указаны на фото?
На счет времени. Наряд на весь день. Видимо пока готовили тару, масло и прочее, пострадавший решил начать с протирки изоляторов, может и МВ, если все же верить объяснительным. А от туда напряжение и пришло. И тара с керосином где? Тряпку-то ведь смочил, судя по объяснительным.
Опять таки, начальство конторы, вероятно хочет ожоги на тряпку спихнуть, а не на воздействие термической дуги. Могу и ошибаться конечно.

и что я должен знать? На ПС-500кВ где я работал ВСЕ переключения включая СН-0,4кВ производились по бланкам переключений. Причем все это делалось не потому что нам так хотелось, а потому что так требовалось. Региональные инспектора по ТБ находились в 10 минутах езды от нашей ПС и очень любили к нам ездить. Поэтому мы все делали на 100% по ТБ дабы не лишаться премий.

То, что и как делалось у Вас "ВСЕ переключения включая СН-0,4кВ производились по бланкам переключений" не есть обязаловка для всех, поэтому и привёл выдержку... За чем, допустим, нужен бланк переключений в случае отключения одной ячейки в КРУН?